Метотрексат: базовый препарат при ревматоидном артрите

Метотрексат является главным средством против воспалительных процессов, включая ревматоидный, псориатический и ювенильный идиопатический артриты. Препарат не только уменьшает боль и отек, но замедляет повреждение тканей и препятствует развитию болезни. Метотрексат относится к классу болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БПВП).

Системное воспаление повреждает соединительные ткани и связано с риском других осложнений. Исследования показали, что Метотрексат при ревматоидном артрите продлевает жизнь хронически больным. Он не только подавляет воспаление, но и защищает сосуды, способствуя оттоку холестерина из клеток в стенке артерии, предотвращает атеросклероз.

Одновременно с нестероидными противовоспалительными средствами он устраняет симптомы болезни, а в одиночку улучшает состояние хрящей, что подтверждается рентгеном. Наличие эрозий или сужение суставной щели являются показаниями для начала терапии.

Механизм воздействия

Метотрексат изначально создавался в качестве средства для химиотерапии злокачественных новообразований. В больших дозах он не просто снижает метаболизм пуриновых и пиримидиновых соединений, но и угнетает клеточную пролиферацию.

После входа фолиевой кислоты в клетку она превращается в ди- и тетрагидрофолаты с помощью фермента дигидрофолатредуктазы. Далее взаимодействуют с 5,10-метилентетрагидрофолатом через вещество, которое участвует в обмене гомоцистеина и метионина, синтезе пуриновых оснований и производстве дезокситимидилата. Метотрексат подавляет дигидрофолатредуктазу, потому останавливает выработку пуриновых и пиримидиновых соединений. Также угнетает фермент аминоимидазол-карбоксамид-рибонуклеотид трансформилазы, что влечет накопление аденилатциклазы и аденозина, производит противовоспалительное действие путем связывания с его рецепторами.

Метотрексат при ревматоидном артрите воздействует на патологические цепочки двумя путями:

1. Антипролиферативными свойствами: после приема препарата снижается деление клеток, усиливается апоптоз Т-лимфоцитов, повышается выработка эндогенного аденозина, меняется экспрессия молекул адгезии, снижается выработка цитокинов.
2. Иммуносупрессивными характеристиками: стимулирует выработку аденозина, который понижает воспалительные функции нейтрофилов, макрофагов, дендритных клеток и лимфоцитов в патогенезе воспаления суставов.

Токсичность препарата зависит от концентрации в различных тканях, таких как синовиальная мембрана или печень. Инъекции в суставы повышает противоревматический эффект.

Дозировка и особенности назначения

Метотрексат считается препаратом базовой терапии с результатом, который проявляется на протяжении 6-8 недель. По уменьшению признаков артрита он приравнивается к Лефлуномиду и Сульфасалазину, а также превосходит по эффективности Этанерцепт и Адалимумаб.

Принимать Метотрексат необходимо в дозировке 12,5-15 мг один раз в неделю с постепенным повышением до 20 мг на протяжении первых трех месяцев. Максимально используемое количество достигает 25 мг в неделю. Иногда препарат вводится подкожно, если при оральном приеме наблюдается тошнота.

Пациентов перед назначением терапии обследуют на предмет почечной недостаточности, острых или хронических патологий печени, требуют отказаться от алкоголя. Проводится анализ крови на содержание лейкоцитов, тромбоцитов, дефицит фолатов.

Ожирение, сахарный диабет и перенесенный гепатит В повышают риск печеночных дисфункций во время приема.

Салицилаты (и прочие нестероидные противовоспалительные средства) и антибиотик Триметоприм могут блокировать выведение вещества почками, чем повышать токсичность. Если Метотрексат назначается вместе с НПВС, требуется регулярно оценивать работу печени и показатели крови.

Побочные эффекты минимальны при наличии врачебного контроля. Цирроз, интерстициальный пневмонит и миелосупрессия развиваются очень редко. Стоматическое поражение слизистых рта, частичное поредение волос связано с нарушением механизма всасывания фолиевой кислоты, которую следует принять в суточной дозе 1 мг для профилактики. Некоторые пациенты испытывают головную боль, усталость, ощущение «разбитости», что опять же корректируется приемом 5 мг фолиевой или фолиновой кислоты через 12 часов после введения препарата. При тошноте их переводят на подкожные инъекции.

Перед началом терапии назначается развернутый анализ крови, биохимия печени, оценивается креатинин в сыворотке. Проводится обследование на гепатит В и С, рентген грудной клетки. Токсичность проверяется по динамике сывороточного альбумина и креатинина каждые 4-8 недель.

Обычно лечению ревматоидного артрита Метотрексатом сопутствует прием других препаратов:

• Сульфасалазина;
• Гидроксихлорохина;
• ингибиторов фактора некроза опухоли;
• Абатацепта;
• Ритуксимаба;
• Этанерцепта;
• Лефлуномида.

Пациентам рекомендовано ограничить потребление алкоголя до одного раза в неделю.

Появление кашля и затрудненного дыхания может указывать на интерстициальный пневмонит. При пониженном уровне лейкоцитов пациентов проверяют на риск миелосупрессии. Во время приема Метотрексата незначительно возрастает вероятность рецидива герпеса и опоясывающего лишая.

Если Метотрексат не работает, его комбинируют с другими базисными препаратами, а также биологическими агентами, которые частично подавляют гиперактивный ответ иммунной системы, приводящий к воспалению. Чаще всего средство комбинируют с блокаторами фактора некроза опухоли (Этанерцепт, Адалимумаб, Инфликсимаб), направленными против белка, способствующего развитию воспаления и повреждения суставов. В результате наблюдается синергетический эффект терапии.

Безопасность терапии

Профиль побочных эффектов Метотрексата изучался более 25 лет и выявил небольшое число клинически значимых случаев при еженедельном назначении низких доз.

Заболеваемость раком исследовалась в группе из 789 пациентов. Количество заболевших составило 1,23% по сравнению со средним показателями 0,78–1,85% среди здорового населения. Вероятность лейкемии, неходжкинской лимфомы и рака легких у пациентов с ревматоидным артритом не отличалась от общего стандартизованного коэффициента.

Больные с онкологическим поражением почек и легких имели повышенный риск смертности, что отражено в побочных эффектах препарата. Мужчины в пожилом возрасте с хроническими заболеваниями и длительными использованием цитостатических препаратов относятся к группе риска развития рака.

Склонность к инфекционным заболеваниям повышается у пациентов с ревматоидным артритом, а особенно остеомиелита и септического артрита, поражения бронхолегочного и урогенитального тракта. Дисбалансы в иммунной системы снижают оборонительные способности организма.

Влияние Метотрексата на возможность инфицирования не подтверждено исследованиями, хотя многие ревматологи считают наоборот. Кортикостероиды, биопрепараты у пожилых людей с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями легких могут повышать риск заражения. Потому людям с умеренными инфекциями (не требующими назначения антибиотиков) можно продолжать терапию.

Если бактериальное заражение требует антибиотикотерапии, то применение иммуносупрессивного средства Метотрексат стоит прервать.

При тяжелых инфекциях проводятся внутривенные вливания фолиновой кислоты.

Не выявлено доказательство того, что препарат усугубляет интерстициальные болезни легких у людей с ревматоидным артритом.

При дозировке от 7,5 до 25 мг в неделю Метотрексат снимает боль, уменьшает количество отеков и болезненности суставов, улучшает функцию. Побочные эффекты являются общими для большинства иммуносупрессивных средств, Циклоспорин, Циклофосфамид, Д-пеницилламин, Лефлуномид, Сульфасалазин и соли золота являются более токсичными.

Десятилетние исследования показали, что комбинированная терапия Метотрексатом и антагонистами ФНО оказалась эффективнее монотерапии данными препаратами. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания, чтобы продлить выживаемость пациентов.

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...